ДОВІДКА про склад сім’ї та розмір платежів за житлово-комунальні послуги

ЗАПОВНЮЄТЬСЯ В ЖИТЛОВО-ЕКСПЛУАТАЦІЙНІЙ ОРГАНІЗАЦІЇ

ДОВІДКА ПРО СКЛАД СІМ’Ї ТА РОЗМІР ПЛАТЕЖІВ
ЗА ЖИТЛОВО-КОМУНАЛЬНІ ПОСЛУГИ

Видана уповноваженому власнику (співвласнику)/наймачеві _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________особовий рахунок №________________________, що прописаний за адресою ____________________________

________________________________________________________________________________________________________в тому, що його склад сім’ї, умови проживання та житлово-комунальні платежі такі: ______________________

  1. Склад сім’ї:
 

П. І. Б. членів сім’ї

 Відношення до власника/наймача Дата народження

(дд.мм.рррр)

 № паспорта або

свідоцтва про

народження
власник/наймач
1.
2.
3.
4.
5.
6.

ВСЬОГО _________________ осіб в т.ч. яким нараховується плата на ЖКП__________________________ осіб.

(цифрами та прописом)

 

__________________________________________________

паспортист                                   (підпис)

  1. 2. Форма власності житла (обвести):
Місц. рад. Відомча Громадська Кооперативна Приватна Приватизована
  1. Загальна площа квартири ____________________ кв.м.,

в т.ч. Опалювана ___________ кв.м. Неопалювана ___________ кв.м. з урахуванням коефіцієнта)

В межах санітарної норми _________________________ кв.м.

Без додаткових 10,5 кв.м. _________________________ кв.м.

  1. Кількість кімнат ____________________________________________
  2. Наявність пільг ____________________ (підстава). Кількість осіб на яких поширюється пільга __________
  3. Розмір плати за житлово та комунальні послуги:
Плата за житло Газ Холод. вода Опалення Кана-

лізація

 Гаряч.

вода

 Електро-

постач.

(гуртож.)

 Всього
Розмір плати за житлово-

комунальні послуги з урахуванням пільг (без

врахування субсидії)
Розмір плати за житлово-

комунальні послуги з урахуванням пільг у межах норм споживання
Розмір плати за житлово-

комунальні послуги без врахування додат. 10,5 м.кв. на сім’ю
  1. Заборгованість за житло та комунальні послуги: ______________________________________________________
Термін за який виникла

заборгованість

 Плата за житло Газ Холод. вода Опалення Кана-

лізація

 Гаряч.

вода

 Електро-

постач.

(гуртож.)

 Всього

Назва організації __________________________________________________телефон_______________________

Банківські реквізити організації: код ________________  р/р ___________________________________________

назва банку ____________________________________________ МФО ___________________________________

 

М. П.                                                      НАЧАЛЬНИК ___________________ (підпис)

ДАТА                                                     БУХГАЛТЕР ____________________(підпис)