Прошу призначити субсидію з 01.05.2018 р.
Начальнику УПСЗНА
Шевченківського району м. Харків
Станчику В. О.
П.І.Б.______________________________
___________________________________
Адреса:____________________________
___________________________________
№ субсидії _________________________
Моб. тел. __________________________
Заява-зобов’язання
Повідомляю, що на 01.05.2018 р. склад домогосподарства не змінився, членів сім’ї (чоловіків, дружин, батьків неповнолітніх дітей) у осіб зі складу домогосподарства, що зареєстровані окремо, немає, особи зі складу домогосподарства не мають у своєму володінні транспортний засіб, що підлягає державній реєстрації та з дати випуску якого минуло менше п’яти років. Особи із складу домогосподарства в період з 01.05.2017 р. по 30.04.2018 р. не здійснювали купівлю або іншим законним способом не набули право власності на земельну ділянку, квартиру (будинок), транспортний засіб (механізм), будівельні матеріали, інші товари та не оплачували (одноразово) будь-які послуги на суму, яка на дату купівлі, оплати набуття права власності перевищує 50 тис. гривень.
Попереджений, що у разі наявності на 01.05.2018 р. простроченої понад два місяці заборгованості по оплаті житлово-комунальних послуг на суму 340 гривень, яка не сплачена протягом 2 місяців, субсидія не призначається. Зобов’язуюсь протягом 30 календарних днів проінформувати управління про зміну складу зареєстрованих членів домогосподарства, їх соціального статусу, зміну у складі сім’ї членів домогосподарства, зміну переліку житлово-комунальних послуг, працевлаштування або звільнення, набуття права власності або оплату на суму, що перевищує 50 тис. гривень.
Сімейний стан: ____________________________
________________ ________________
Дата Підпис