_______________________________________
(найменування структурного підрозділу
_______________________________________
з питань соціального захисту населення)
ЗАЯВА
про призначення житлової субсидії
________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові у родовому відмінку)
Зареєстроване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб – фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне) :______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Контактний телефон _____________ Паспорт: серія _____ № ______________________,
виданий _____________________________________________________ ____ __________ __ р.
(ким і коли)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків _________________________
(крім осіб, які
________________________________________________________________________________
мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)
Прошу призначити житлову субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (підкреслити потрібне).
Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, що зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні / будинку (підкреслити потрібне)
Вид послуги | Номер особового рахунку | Найменування організації, що надає послуги | Примітки |
Управління багатоквартирним будинком | |||
Газопостачання | |||
Централізоване постачання холодної води | |||
Централізоване постачання гарячої води | |||
Водовідведення | |||
Централізоване опалення | |||
Електропостачання | |||
Вивезення побутових відходів |
У разі якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади / органів місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути / не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (підкреслити потрібне).
Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні / будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім’ю, доходи, майно, необхідних для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення.
У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміна у складі осіб, які зареєстровані (фактично проживають), зміна в переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплата послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов’язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.
___ ___________ 20__ р. | __________________ (підпис) |