Голові первинної профспілкової організації
студентів, аспірантів і докторантів
Харківського національного університету
імені В.Н. Каразіна
Махновському С.С.
Члена профспілки __________________
(ПІБ повністю за паспортом)
Факультет, курс, група _______________
ЗАЯВА
Прошу надати дублікат профспілкового квитка у зв’язку з втратою оригіналу.
___________ _____________
Дата Підпис