Голові первинної профспілкової організації
студентів, аспірантів і докторантів
Харківського національного університету
імені В.Н. Каразіна
Махновському С.С.
Члена профспілки _______________________
(ПІБ повністю за паспортом)
Факультет, курс, група __________________
Ідентифікаційний код ____________________
№ профквитка __________________________
Тел. __________________________________
ЗАЯВА
Прошу розглянути мою заяву на засіданні профкому і надати профспілкову виплату у зв’язку з *
У зв’язку з АТО вказати формулювання:
– “у зв’язку зі статусом переселенця”;
– “у зв’язку з тим, що батьки проживають на території, на яких органи державної влади тимчасово не здійснюють свої повноваження”
___________ _____________
Дата Підпис
Підтверджую, що ознайомлений з тим, що сума профспілкової виплати можливо буде врахована до сукупного доходу моєї родини при оформленні субсидії.
___________ _____________
Дата Підпис